〒983-0821 仙台市宮城野区岩切字羽黒前42-3
お分かりの範囲で構いません。
相談者さま所属先（自由記載）
相談者さまお名前 ※必須
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相談者さまメールアドレス
患者様お名前 ※イニシャル可
患者さま性別
女性男性
患者さまご年齢
歳
患者さまご住所 ※番地不要
病名
保険種別
国民健康保険後期高齢者医療保険社会保険生活保護労災保険難病公費
負担割合
—以下から選択してください—１割２割３割
要介護度
—以下から選択してください—要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５申請中不明なし
担当ケアマネージャー
利用中の在宅サービス ※複数選択可
訪問看護訪問介護施設利用なし
現在行っている医療処置 ※複数選択可
経管栄養在宅酸素尿管カテーテル留置医療用麻薬の管理末梢点滴中心静脈栄養管理じょく創・創部処置その他
予後予測
—以下から選択してください—１ヶ月以内３ヶ月以内６ヶ月以内１年以内不明
現在の状況
ご自宅入院中施設入所中
療養環境での介護者の有無
配偶者子その他
お問い合わせ欄
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